Discussão de Caso Clínico

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 93 anos, triado como ficha amarela em pronto socorro de hospital de trauma, é atendido no Fast Track 40 minutos após triagem. Trazido ao consultório em cadeira de rodas pelo filho com relato de tosse produtiva há uma semana. O paciente foi atendido há 05 dias em uma UPA e diagnosticado com ITU (SIC - outro filho acompanhou esse atendimento), sendo tratado desde então com Clavulin 500+125 8/8h (D4), Prednisona 20mg MID e Dipirona 1g SOS (SIC). Realizado radiografia de tórax na ocasião, dita normal (SIC). Não trouxe exames ralizados na UPA nem sumário de alta. Trouxe o paciente ao pronto atendimento pois estavam preocupados de ele não estar melhorando apesar do tratamento. Informa também que expectoração assumiu aspecto sanguinolento há 02 dias e apresentou confusão mental nessa noite. Hipertensão arterial diagnosticada há 10 anos, em uso regular de Losartana 50mg MID, Nifedipino 5mg MID e Apresolina 25mg MID. Nega cardiopatias e diabetes (SIC). Informa que o paciente era tabagista pesado e não faz mais uso de cigarro pois é totalmente dependente para as atividades instrumentais e parcialmente dependente para as básica, não sai de casa e não compram mais cigarro para ele, mas fumou desde os 12 anos até recentemente.

Ao Exame:

Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril (TAX 35,6ºC). Emagrecido. Parcialmente orientado em tempo em espaço, impressão de estado demencial.

102 bpm. RCR2T. Sopro sistólico em foco mitral. Pulsos periféricos radiais palpáveis, amplos e simétricos. PA não aferida por ausência de manguito adequado em consultório, anteriormente aferida na triagem, normal. ICA no 6º EIC na linha axilar anterior.

Padrão respiratório de Cheyne-Stokes. Roncos difusos, mais evidentes em terço médio de hemitórax direito. Saturação de 95% em ar ambiente.

Abdome plano, normotenso, indolor. RHA+.

MMII sem edemas, panturrilhas livres.

Frente ao caso clínico acima, floreado com todas as apresentações do dia cuja memória permite lembrar, referente a atendimento real realizado, realizar dicussão sobre:

1) Quais as hipóteses diagnósticas?

2) Quais exames solicitaria? O que esperaria encontrar em cada exame solicitado?

Sintam-se livres para discutir outros aspectos do caso e enviar perguntas. Não sei se consigo responder todas, não lembro de todos os detalhes do caso pois tem muito tempo desde que aconteceu, mas se lembrar e conseguir responder eu respondo. Envio resultado de exames disponíveis e desfecho do caso após discussões.

OBS.: Imagem ilustrativa gerada pelo Nano Banana do Gemini. E o paciente não chegou com hemoptoicos como na ilustração, foi apenas um relato do familiar não comprovado durante o atendimento.

Resultados de exames e Desfecho

A equipe valorizou pouco a história de ITU relatada, devido inconsistências e ausência de queixas pelo paciente. Apresentava queixas respiratórias que levaram a hipótese principal de pneumonia. Solicitada radiografia de tórax e revisão laboratorial.

Não tenho os resultados da revisão, mas apresentava leucocitose com desvio, alterações discretas de ureia e creatinina, aumento discreto de PCR, EAS NDN. O que lembro em resumo (muito porcamente feito, me desculpo por isso) são esses dados.

A radiografia de tórax (não tenho o perfil) é a que segue:

Principais achados e correlação clínica: consolidação em lobo médio de pulmão direito, compatível com ausculta, e cardiomegalia compatível com desvio de impulso cardíaco apical.

Evolução

O paciente estava em observação em corredor do hospital quando a equipe é acionada para reavaliação cerca de 7h após admissão. Paciente encontrado em gasping, levado para sala de emergência. Dá entrada na sala de emergência em pré parada, estabilizado sem necessidade de medidas invasivas. Impressão da equipe da emergência de choque misto: cardiogênico + septico. Discutido com familiares durante estabilização sobre proporcionalidade de cuidados dada impressão técnica de indicação de cuidados paliativos predominantes, familiar compartilha impressão de fragilidade e refere valores do paciente não compatíveis com medidas fúteis. Solicitada interconsulta com equipe de cuidados paliativos após estabilização. Paciente internado ao cuidados da equipe de CP e falece uma semana após admissão.

OBS.: Como havia dito, tenho poucos exames que foram realizados e a descrição do atendimento pela equipe de emergência e seguimento na internação não são tão ricas pois acompanhei apenas o atendimento na porta (fast track). O restante das informações são de relatos. Conforme apontado pelos colegas nos comentários, a solicitação de eletrocardiograma e gasometria arterial seriam importantes.