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Diretriz

KDIGO 2026 ➡️Mudança no manejo da ANEMIA na DRC

Por Luizin 🧠🥷🏽

Diagnóstico: o que muda na avaliação inicial

O diagnóstico de anemia permanece baseado nos valores tradicionais de hemoglobina:

  • Homens: Hb < 13 g/dL

  • Mulheres: Hb < 12 g/dL

  • Crianças: conforme faixa etária

Uma vez identificada a anemia, a avaliação inicial recomendada continua simples e focada em quatro exames principais:

  • hemograma completo

  • reticulócitos

  • ferritina

  • saturação de transferrina (IST)

Esses exames permitem identificar a principal causa da anemia na DRC: deficiência de ferro, absoluta ou funcional.

A diretriz também define frequência mínima de rastreamento conforme o estágio da DRC:

Nova nomenclatura da deficiência de ferro

Uma mudança conceitual importante da KDIGO 2026 foi a atualização da terminologia da deficiência de ferro.

A antiga classificação:

  • deficiência absoluta

  • deficiência funcional

Foi substituída por termos que refletem melhor a fisiopatologia:

Na deficiência sistêmica, há depleção real dos estoques de ferro, com ferritina baixa e IST reduzido.

Já na eritropoiese restrita ao ferro, os estoques corporais podem estar preservados, mas a disponibilidade do ferro para produção de hemácias é inadequada, geralmente por inflamação e aumento da hepcidina. O padrão típico é ferritina normal ou elevada com IST baixo (<20%).

Ferro primeiro: reforço do princípio fundamental

A diretriz enfatiza um conceito que muitas vezes é negligenciado na prática clínica: corrigir deficiência de ferro antes de iniciar agentes estimuladores da eritropoiese (AEE) ou terapias HIF-PHI.

Os critérios para iniciar a reposição de ferro foram atualizados, conforme veremos a seguir:

> Se paciente em hemodiálise, considerar iniciar ferro quando:

  • Ferritina ≤ 500 ng/mL

  • IST ≤ 30%

Nesse cenário, KDIGO sugere preferir ferro intravenoso.

> Se pacientes não dialíticos ou em diálise peritoneal, considerar iniciar ferro quando:

  • ferritina < 100 ng/mL e IST < 40%
    ou

  • ferritina 100–299 ng/mL e IST < 25%

Nesse último caso, escolha entre ferro oral ou intravenoso deve ser individualizada, levando em conta:

  • tolerância via oral

  • disponibilidade

  • custo

  • gravidade da anemia

  • preferência do paciente

Quando suspender ferro

Outro ponto interessante da nova diretriz é estabelecer um limite superior para evitar sobrecarga de ferro. Pode ser razoável suspender reposição rotineira de ferro quando:

  • ferritina > 700 ng/mL
    ou

  • IST ≥ 40%

Além disso, a diretriz sugere monitorização do perfil de ferro nos pacientes que estão recebendo reposição:

  • Se Não Dialítico ou Diálise peritoneal: Dosar hemograma, ferritina, IST a cada 3 meses

  • Se Hemodiálise: Dosar hemograma, ferritina, IST a cada 1-3 meses

Agentes estimuladores da eritropoiese e HIF-PHI

Os agentes estimuladores da eritropoiese (AEE) continuam sendo a primeira linha no tratamento farmacológico da anemia associada à DRC.

Quando iniciar AEE

  • pacientes em hemodiálise ou diálise peritoenal: considerar quando Hb ≤ 9–10 g/dL

  • pacientes não dialíticos: geralmente quando Hb entre 8,5 e 10 g/dL, individualizando conforme sintomas

Alvo de hemoglobina

A diretriz mantém a recomendação de evitar hemoglobina elevada:

  • não utilizar AEE para manter Hb ≥ 11,5 g/dL

  • alvo habitual entre 10 e 11,5 g/dL

HIF-PHI: qual o papel atualmente?

Os inibidores da HIF-prolil hidroxilase (HIF-PHI) representam uma alternativa oral aos AEE, estimulando a produção endógena de eritropoetina.

Entretanto, a KDIGO 2026 sugere cautela:

  • AEE continuam sendo preferidos como primeira linha

  • HIF-PHI podem ser considerados quando:

    • há preferência por terapia oral

    • intolerância aos AEE

    • dificuldade logística (ex.: necessidade de refrigeração)

Não devem ser utilizados em pacientes com:

  • câncer ativo

  • evento cardiovascular ou trombótico recente

Transfusão: estratégia cada vez mais restritiva

O risco de aloimunização e complicações associadas à transfusão faz com que a diretriz recomende estratégia restritiva.

Considerar transfusão quando:

  • Hb < 7 g/dL em pacientes estáveis

  • Hb < 7,5 g/dL em cirurgia cardíaca

  • Hb < 8 g/dL em cirurgia ortopédica ou doença cardiovascular significativa

Segurança no tratamento da anemia

A diretriz também reforça algumas recomendações de segurança:

  • suspender ferro durante infecções sistêmicas

  • suspender AEE em casos de AVC ou trombose

  • evitar aumento rápido da hemoglobina

    • idealmente < 1 g/dL a cada 2 semanas

O que o clínico precisa levar para a prática

A atualização da KDIGO 2026 não revolucionou completamente o manejo da anemia na DRC, mas trouxe ajustes importantes que refinam a prática clínica:

  1. nova terminologia para deficiência de ferro

  2. maior valorização da correção de ferro antes de terapias estimuladoras

  3. reforço da individualização terapêutica

  4. manutenção de alvos conservadores de hemoglobina

  5. cautela no uso de HIF-PHI

  6. abordagem transfusional mais restritiva

LINKS UTEIS:

https://www.kidney-international.org/action/showPdf?pii=S0085-2538%2825%2900495-8

POST EXTRAIDO DO SUBSTACK ➡️ https://substack.com/@medfocus