Diretrizes para o manejo do Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) - ACR 2025

A American College of Rheumatology (ACR) publicou as diretrizes de 2025 para o tratamento do Lupus Eritematoso Sistêmico. Diferente de versões anteriores, este guia foca exclusivamente no tratamento, orientando a intensidade da terapia conforme a gravidade da atividade da doença. O que muda? Intervenção precoce e agressiva quando necessária, mas cuidando para evitar o dano crônico causado pelos próprios medicamentos – especialmente os corticoides.

Pilares Terapêuticos

Hidroxicloroquina

A hidroxicloroquina permanece como a base do tratamento para todos os pacientes, mesmo aqueles em remissão.

• Dose preferencial: ≤ 5 mg/kg/dia para reduzir o risco de retinopatia.

• Rastreio oftalmológico: deve ser realizado no início do tratamento e, posteriormente, anualmente (não ultrapassando 5 anos do início). Para a cloroquina, o rastreio deve ser mais rigoroso (cada 4-6 meses).

Glicocorticoides

A diretriz enfatiza o seguinte: os corticoides devem ser utilizados na menor dose possível e pelo menor tempo necessário.

• Mudança de Esquema: Em casos de atividade grave, prefere-se o uso de pulsos de metilprednisolona seguidos de uma redução rápida, em vez de manter doses orais intermediárias (como 1 mg/kg) por períodos prolongados.

• Meta de Descontinuação: O objetivo principal agora é a descontinuação total. Para pacientes estáveis, a meta é atingir uma dose ≤ 5 mg/dia de prednisona em 6 meses. Se isso não for alcançado, deve-se intensificar a imunossupressão com outros agentes para permitir a retirada do corticoide.

Imunossupressores

A diretriz organiza os imunossupressores em uma lógica de escalonamento conforme o órgão acometido e a gravidade.

Eles devem ser iniciados juntos com o glicocorticoide — não de forma sequencial. A ideia é que ele assuma o controle da doença enquanto o corticoide é retirado

Convencionais:

• Micofenolato (MMF) e azatioprina são os agentes de manutenção preferidos na maioria das manifestações. MMF tem preferência em doença renal e mais grave; azatioprina é a escolha em gestação.

• Ciclofosfamida fica reservada para doença órgão-ameaçadora (nefrite proliferativa, mielite), sendo substituída por MMF ou azatioprina assim que possível.

• Metotrexato é preferido para manifestações articulares e cutâneas refratárias.

Biológicos:

• Belimumabe — doença moderada a grave com acometimento musculoesquelético, cutâneo ou renal.

• Anifrolumabe — doença moderada a grave com predomínio cutâneo/musculoesquelético, especialmente com assinatura de interferon positiva.

• Rituximabe — sem aprovação formal para LES, mas aceito em casos refratários (citopenias, nefrite).

Definição de Alvos

O manejo do lupus agora utiliza métricas para definir o sucesso terapêutico

Manejo por Órgãos e Sistemas

• Nefrite Lúpica (Classes III, IV e V): A grande novidade é a recomendação de terapia tripla inicial (corticoide + micofenolato + um terceiro agente como inibidor de calcineurina ou belimumab). Para a Classe V pura, a estratégia "multitarget" com voclosporina ganha destaque.

• Manifestações Neuropsiquiátricas: Casos graves como mielite e psicose lúpica exigem agressividade com pulsos de ciclofosfamida.

• Pele: Fotoproteção rigorosa (FPS elevado) é mandatória para todos, independentemente de lesões ativas.

Comorbidades e Saúde Reprodutiva

• Profilaxia para Pneumocystis jirovecii: Indicada em pacientes em uso de prednisona > 15 mg/dia por mais de 2-4 semanas, devem receber profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim.

• Planejamento Familiar: A gestação deve ser planejada apenas quando a paciente estiver em LLDAS por 4 a 6 meses com medicação não teratogênica. Métodos contraceptivos livres de estrogênio são preferidos devido ao risco trombótico.

Conclusão

Esta diretriz reforça que o tratamento do lupus deixou de ser uma "escada" lenta para se tornar uma intervenção precoce e agressiva quando necessária, sempre com o olhar atento para evitar o dano crônico causado pelos próprios medicamentos (especialmente os corticoides).

Tabela comparativa

⚠️ Este post resume alguns pontos da diretriz do American College of Rheumatology (ACR) para o manejo do LES.

Pode conter erros, omissões ou imprecisões

Recomenda-se a leitura do documento original - 2025 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Systemic Lupus Erythematosus