Principais Atualizações da Diretriz AHA/ASA 2026 para o Manejo Precoce do AVC Isquêmico Agudo

A nova diretriz traz evidências recentes e promove mudanças significativas em todas as fases do atendimento, desde a avaliação pré‑hospitalar até o manejo intra‑hospitalar precoce.

Atendimento pré‑hospitalar e sistemas de cuidado

O uso de unidades móveis de AVC (mobile stroke units – MSU) é agora recomendado com classe de recomendação I, nível de evidência A. Essas unidades, equipadas com tomógrafo e equipe capacitada, reduzem o tempo porta‑agulha e melhoram os desfechos funcionais em pacientes elegíveis para trombólise intravenosa, quando comparadas ao serviço médico de urgência convencional.

A decisão sobre o destino do transporte também foi refinada. Em regiões com sistemas de cuidado bem coordenados, onde os hospitais locais são proficientes em trombólise e transferência inter‑hospitalar rápida, o transporte direto para um centro de trombectomia mais distante (45 a 60 minutos) não demonstrou benefício nos desfechos clínicos em três meses (classe III, sem benefício). Por outro lado, em áreas sem essa coordenação e com boa capacidade de trombólise no hospital local, o transporte direto para um centro de trombectomia pode ser razoável (classe IIb) para pacientes com suspeita de oclusão de grande vaso, desde que não inviabilize a trombólise.

Trombólise intravenosa: novos agentes, janelas ampliadas e critérios mais precisos

A tenecteplase, na dose de 0,25 mg/kg (máximo 25 mg), é agora recomendada como alternativa equivalente à alteplase (0,9 mg/kg) para pacientes elegíveis dentro da janela de 4,5 horas (classe I, nível de evidência A). A principal vantagem prática é a administração em bolus único, o que pode simplificar o fluxo de trabalho e reduzir atrasos. A dose de 0,4 mg/kg de tenecteplase não é recomendada por maior risco de hemorragia sem benefício adicional.

Para pacientes com tempo de início desconhecido, como os que acordam com sintomas, a trombólise pode ser benéfica se houver seleção por imagem avançada. O critério de mismatch entre difusão (DWI) e FLAIR na ressonância magnética é útil para determinar elegibilidade na janela de até 4,5 horas a partir do reconhecimento dos sintomas (classe IIa). Em janelas de 4,5 a 9 horas, ou mesmo até 24 horas em casos selecionados de oclusão de grande vaso sem acesso à trombectomia, a trombólise guiada por imagem de perfusão (TC ou RM) pode ser razoável (classe IIb).

Um ponto de grande impacto prático é a abordagem dos déficits leves não incapacitantes. Para pacientes com síndromes como perda sensorial isolada, dentro da janela de 4,5 horas, a trombólise não é recomendada (classe III, sem benefício). Nesses casos, a dupla antiagregação plaquetária (aspirina mais clopidogrel) é preferida e recomendada.

Adicionalmente, novos estudos mostraram que a adição de antitrombóticos adjuvantes, como argatroban ou eptifibatide, à trombólise não traz benefício; portanto, essas drogas não são recomendadas para potencializar o efeito trombolítico.

Trombectomia mecânica: expansão da elegibilidade e novas recomendações

A trombectomia endovascular continua sendo padrão para oclusão de grandes vasos, mas a diretriz de 2026 amplia sua indicação para populações antes consideradas inelegíveis. Com base em vários ensaios clínicos, a trombectomia é agora recomendada para pacientes com grandes núcleos isquêmicos (pontuação ASPECTS de 3 a 5) na circulação anterior, desde que selecionados adequadamente (classe I). Além disso, para oclusão da artéria basilar, a diretriz traz uma recomendação forte (classe I) para pacientes com NIHSS igual ou superior a 10 que se apresentem até 24 horas do início dos sintomas.

Pela primeira vez, a diretriz inclui recomendações para trombectomia em pacientes pediátricos. Para crianças com seis anos ou mais, com oclusão de grande vaso e dentro de seis horas do início dos sintomas, a trombectomia pode ser eficaz (classe IIa) quando realizada por neurointervencionistas experientes. Na janela de seis a 24 horas, com tecido cerebral potencialmente salvável, a trombectomia também pode ser eficaz (classe IIa). Para crianças entre 28 dias e seis anos, o procedimento pode ser razoável (classe IIb) em centros com experiência pediátrica.

Manejo clínico e suporte: pressão arterial, glicemia e disfagia

A diretriz atualiza de forma relevante o manejo da pressão arterial. Após trombólise intravenosa, a redução intensiva da pressão arterial sistólica para valores inferiores a 140 mmHg não é recomendada (classe III, sem benefício), devendo-se manter o alvo tradicional de abaixo de 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas. Após trombectomia bem‑sucedida (grau de reperfusão TICI 2b, 2c ou 3), a redução intensiva da pressão sistólica para menos de 140 mmHg nas primeiras 72 horas é considerada prejudicial (classe III, dano), pois piora os desfechos funcionais e aumenta a mortalidade.

Em relação ao controle glicêmico, a diretriz é clara: o tratamento intensivo com insulina venosa para atingir níveis de 80 a 130 mg/dL não é recomendado (classe III, sem benefício), pois não melhora os desfechos funcionais em três meses e aumenta o risco de hipoglicemia grave. É razoável tratar hiperglicemia persistente para manter a glicemia entre 140 e 180 mg/dL, com monitorização cuidadosa.

Para a disfagia pós‑AVC, a novidade é a recomendação do uso de estimulação elétrica faríngea (classe IIa), que pode reduzir a gravidade da disfagia e o risco de aspiração, inclusive em pacientes graves sob ventilação mecânica, acelerando a decanulação.

Novos rumos e áreas de incerteza

A diretriz também destaca lacunas de conhecimento e áreas para pesquisa futura. Entre elas, a necessidade de melhor definição do que constitui déficit “incapacitante” versus “não incapacitante”, o papel da trombólise em pacientes com alta carga de micro‑hemorragias cerebrais, a comparação entre diferentes agentes trombolíticos em subgrupos específicos e a otimização dos protocolos de monitorização pós‑trombólise. Para a população pediátrica, faltam estudos que definam os parâmetros ideais de perfusão e os critérios de seleção para crianças muito jovens ou neonatos.

Acesse a diretriz na íntegra aqui.