Reposição Volêmica no Paciente Queimado - O que muda conforme o novo ATLS?

Reposição Volêmica no Paciente Queimado

Contexto Histórico

Introdução

O paciente queimado, em especial o grande queimado, precisa ser considerado vítima de trauma e atendido de maneira sistematizada, conforme protocolos como o ATLS. O primeiro atendimento deve ser estruturado conforme o X-ABCDE com atenção importante a fatores intrínsecos a este mecanismo de trauma, como as lesões por inalação que podem culminar em obstrução de via aérea, a síndrome restritiva do tórax, o choque por sequestro para o terceiro espaço, as síndromes compartimentais e a importância de atenção especial à exposição para cessar o processo de queimadura a depender do agente.

Dentre todas as particularidades da avaliação inicial do paciente vítima de queimadura, aquela que mais merece destaque e mais aparece em prova é a reposição volêmica. Esse destaque não é sem justificativa: o grande queimado choca na grande maioria das vezes por perda de volume para o terceiro espaço, diferindo-o do paciente politraumatizado clássico, que se considera em choque hemorrágico até que se prove o contrário.

Claramente, o paciente queimado pode ser, e muitas vezes é, politraumatizado, podendo coexistir mecanismos de choque. Em um acidente moto x carro em que o motociclista se queima por gasolina, os sangramentos de cavidade e as amputações traumáticas merecem devida atenção, sem, contudo, esquecer-se que, no paciente queimado, existe perda volêmica contínua e progressiva por extravasamento capilar com necessidade de reposição volêmica precoce.

Para além disso, é necessário clareza de que, devido ao mecanismo de perda volêmica, o fluido de escolha aqui é o Ringer Lactato aquecido. O soro fisiológico não é o cristaloide de escolha em função dos grandes volumes e risco de acidose hiperclorêmica. Essa reposição é estimada com base no peso do paciente em quilos e na porcentagem da superfície corpórea queimada (SCQ), a forma de calcular essa reposição vem mudando e será discutida em pormenores nessa publicação.

Fórmula de Parkland

Ainda muito presente em questões desatualizadas, a Fórmula de Parkland foi por muito tempo o guia da reposição volêmica do paciente vítima de grandes queimaduras. A regra, que talvez esteja incrustada no raciocínio de muitas pessoas ainda é essa:

• Cálculo de reposição estimada pela fórmula: 4 ml x Peso (kg) x SCQ (%)

• Volume total calculado dividido por 2, metade administrado nas primeiras 8 horas e o restante nas próximas 16 horas

• Volumes administrados no atendimento pré-hospitalar (APH) entram no cálculo

• O tempo decorrido desde o trauma até o atendimento inicial deve ser subtraído das 8 horas iniciais

Há muito sabe-se, contudo, que essas metas para as primeiras 24 horas de trauma aumentam a incidência de edema agudo de pulmão e síndrome compartimental sem resultar em melhores desfechos hemodinâmicos quando comparado a metas mais parcimoniosas. O que resultou ao longo do tempo em mudanças importantes de recomendações para reposição volêmica no grande queimado.

10ª Edição do ATLS

Até a décima edição do ATLS, a recomendação para cálculo do volume inicial a ser infundido em pacientes adultos com queimaduras térmicas era de 2 ml x Peso (kg) x SCQ (%), sendo que metade desse volume deveria ser administrado nas primeiras 8 horas após o trauma, e a outra metade nas próximas 16 horas. O manual já preconizava a realização de sondagem vesical de demora para mensuração de diurese e ajuste da taxa de infusão com base no débito urinário (DU), com meta para esses pacientes de DU de 0,5 mL/kg/h.

Essa fórmula já vinha aparecendo em algumas provas com elaboração mais criteriosa, que já haviam abandonado o uso da fórmula de parkland. Na prática, entretanto, notava-se, ainda, significativa taxa de complicações por excesso de volume, em especial com taxas de infusão elevadas quando paciente não recebia reposição nas primeiras horas de trauma e grande volume era infundido para cumprir metas rígidas de reposição nas primeiras horas. As atualizações do ATLS na sua última edição vieram como resposta a essa questão.

Atualização 11ª Edição do ATLS

A nova edição do ATLS vem com mudanças importantes no manejo do paciente vítima de queimadura no que diz respeito à reposição volêmica. O protocolo é enfático ao deixar claro que a reposição deve ser guiada por resposta clínica e pelo débito urinário, abandonando metas rígidas de reposição. Por esse motivo, abandona-se na edição a divisão histórica entre reposição nas 8 horas iniciais desde o trauma e nas 16 horas subsequentes. Adota-se cálculo de volume inicial para 16 horas e enfatiza-se reavaliação de taxa de infusão a cada hora, com base no DU e resposta clínica.

Outra mudança importante é no papel do APH. Para pacientes com grandes queimaduras, a ressuscitação de fluidos deve ser iniciada imediatamente por meio de cateter intravenoso periférico, utilizando fluidos isotônicos, iniciada no ambiente pré-hospitalar e continuada na avaliação primária, com base na idade do paciente:

• ≤ 5 anos: 125mL de solução de RL por hora;

• 6 a 12 anos: 250mL de solução de RL por hora;

• ≥ 13 anos: 500mL de solução de RL por hora.

Se o paciente chegar ao serviço sem reposição volêmica iniciada, deve-se iniciar imediatamente conforme as divisões por idade expostas acima. A reposição subsequente deverá ser calculada e o volume infundido no APH não entra no cálculo. A reposição em bolus é desaconselhada uma vez que o volume infundido em bolus é majoritariamente perdido para o terceiro espaço. A recomendação atual para queimaduras térmicas em adultos é o uso da fórmula: 2ml x Peso (kg) x SCQ (%), porém agora nas primeiras 16 horas após o trauma (sem divisão de intervalos), e não mais nas primeiras 24 horas. O ATLS foi enfático nas fórmulas a serem utilizadas de acordo com tipo de queimadura e faixa etária e trouxe as informações de maneira clara em forma de tabela:

TABELA 1 - Taxas de reposição de fluidos ajustadas a cada hora com base na idade e metas de débito urinário para queimaduras térmicas/químicas e elétricas.

Legenda: RL: Ringer lactato; SCQ: superfície corpórea queimada.

A meta de reposição volêmica deve invariavelmente ser reavaliada a cada hora e ajustada conforme metas de débito urinário. Quando os pacientes apresentam débito urinário abaixo da meta, a taxa de fluidos por hora deve ser aumentada em 10% a 30%. Para pacientes com débito urinário acima da meta, a taxa de fluidos por hora deve ser reduzida em 10% a 30%.

Sociedade Brasileira de Queimaduras

Conforme a atual presidente da Sociedade Brasileira de Queimaduras, Dra. Kelly Danielle de Araujo (Coordenadora CTQ do Hospital João XXIII), em palestra realizada em abril de 2026, os novos materiais da SBQ estarão alinhados ao ATLS 11, confirmando as mudanças por ele propostas. Esse alinhamento já era esperado, dado editorial publicado no primeiro semestre de 2025, na Revista Brasileira de Queimaduras, pelo Dr. Pedro Soler Coltro (Professor FMRP-USP) e mostra a importância de deixar de lado metas de reposição rígidas e adotar uma conduta de reposição mais parcimoniosa, guiada sobretudo por resposta clínica, utilizando fórmulas como ponto de partida e não como meras metas.

Pontos-Chave para Prova

Mudanças Cruciais na Reposição Volêmica (ATLS 11)

• Fim da Regra das 8/16 Horas: Não se divide mais o volume em metades. O cálculo agora é estimado para as primeiras 16 horas de trauma.

• Abandono da Fórmula de Parkland: A fórmula de 4 ml/kg foi substituída por valores mais parcimoniosos (2 ml ou 3 ml) para evitar edema pulmonar e síndrome compartimental.

• Início no APH (Pré-hospitalar): Deve ser imediato e baseado na idade (bolus é desaconselhado):

  • ≥ 13 anos: 500 mL/h.

  • 6 a 12 anos: 250 mL/h.

  • ≤ 5 anos: 125 mL/h.

• Cálculo Pós-Admissão: O volume infundido no APH não entra no cálculo da fórmula subsequente.

Novas Fórmulas (Início para as 16h)

• Queimadura Térmica/Química (Adultos/Crianças ≥ 13 anos): 2 ml RL x Peso (kg) x SCQ (%).

• Queimadura Térmica/Química (Crianças < 13 anos): 3 ml RL x Peso (kg) x SCQ (%).

• Queimadura Elétrica (Todas as idades): 4 ml RL x Peso (kg) x SCQ (%).

Metas e Ajustes (O Ponto Mais Importante)

• Guia Clínico: A fórmula é apenas um ponto de partida. O ajuste real é feito de hora em hora com base no Débito Urinário (DU).

• Metas de DU:

  • Adultos: 0,5 mL/kg/h (30-50 mL/h).

  • Crianças: 1,0 mL/kg/h.

  • Elétrica: 1,0 a 1,5 mL/kg/h (até clarear a urina).

• Manejo Fino: Se o DU estiver fora da meta, ajuste a taxa de infusão em 10% a 30% (para mais ou para menos), mantendo a reavaliação contínua.

Referências

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Burn injuries. In: ATLS: Advanced Trauma Life Support. 11. ed. Chicago: American College of Surgeons, 2025. cap. 9.

COLTRO, P. S. Atualização na reposição volêmica do paciente queimado. Revista Brasileira de Queimaduras, [S. l.], v. 24, n. 1, p. e20250002, 2025. DOI: 10.5935/2595-170X.20250002. Disponível em: http://www.rbqueimaduras.org.br/details/591/pt-BR. Acesso em: 21 abr. 2026.