Surviving Sepsis Campaign 2026: Principais mudanças

O Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2026, que saiu simultaneamente no Critical Care Medicine e no Intensive Care Medicine recentemente é uma atualização robusta que traz mudanças relevantes que valem uma leitura crítica antes de chegarem ao protocolo da sua prática clinica.

Por que o SSC importa tanto?

O SSC é o principal conjunto de diretrizes internacionais para manejo de sepse e choque séptico em adultos. Desde sua primeira edição, em 2004, ele literalmente moldou a forma como conduzimos esses pacientes no mundo todo.

Rastreio e Manejo Inicial

A principal novidade aqui é a recomendação de uso de protocolos "code sepsis" ou "sepsis huddle". A lógica é simples: a mobilização multidisciplinar precoce ao lado do paciente, após um rastreio positivo, acelera o diagnóstico e o tratamento. Já existia uma recomendação de programa de melhoria de desempenho institucional no protocolo anterior, mas essa abordagem de resposta rápida estruturada é explicitamente nova.

Outra mudança relevante é em relação às ferramentas de rastreio. A recomendação de não usar o qSOFA como ferramenta única de rastreio hospitalar é mantida (e agora com evidência moderada, não apenas baixa), com preferência explícita por NEWS, NEWS2, MEWS ou SIRS. Para rastreio pré-hospitalar, agora existe uma recomendação condicional de usar alguma ferramenta padronizada em pacientes sendo transportados de ambulância — isso é novo e reconhece que metade dos pacientes com sepse chega ao hospital via SAMU ou similar.

Antibioticoterapia: as mudanças mais clínicas

Esta seção trouxe várias novidades práticas.

Antibioticoterapia pré-hospitalar

Passou a existir uma recomendação condicional (evidência muito baixa) para administração de antibiótico em ambiente pré-hospitalar em pacientes com sepse definida ou provável + hipotensão (choque séptico) e com tempo estimado para avaliação médica hospitalar superior a 60 minutos. Isso é um passo importante e vai exigir protocolos regionais bem construídos.

Beta-lactâmicos em infusão prolongada — agora recomendação forte

Essa é uma das mudanças mais impactantes em antimicrobianoterapia. O protocolo 2021 apenas sugeria a infusão prolongada de beta-lactâmicos. Com a disponibilidade dos dados do BLING III e de uma metanálise de 18 ECRs (9.108 pacientes), a recomendação passou a ser forte, com evidência moderada. O efeito na mortalidade é real: RR 0,91 (IC95% 0,85–0,97), o que se traduz em aproximadamente 25 mortes a menos por 1.000 pacientes. Na prática: se você usa piperacilina-tazobactam ou meropenem, a infusão deve ser estendida (em pelo menos metade do intervalo de dosagem) após uma dose de ataque. Atenção para estabilidade da droga e compatibilidade com outros fármacos.

Cobertura empírica para anaeróbios — nova e importante

O protocolo agora orienta contra o uso rotineiro de cobertura anaeróbica em pacientes sem fatores de risco específicos (recomendação condicional). Isso é relevante porque piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos, frequentemente usados para cobertura de MDR, já oferecem cobertura anaeróbica — mas o uso reflexo de metronidazol, por exemplo, em infecções pulmonares ou urinárias, não é mais justificado. Por outro lado, pacientes com infecção intra-abdominal, necrotizante de partes moles, obstetrícia/ginecológica ou abscesso de SNC devem receber cobertura anaeróbica. A diferenciação clínica é o ponto central aqui.

Antifúngicos empíricos

A diretriz 2021 já era cautelosa, mas o 2026 unifica ainda mais: recomendação condicional contra o uso rotineiro de antifúngicos empíricos, e também contra o uso de biomarcadores de Candida (como β-D-glucano) para iniciar ou descontinuar terapia antifúngica empírica de forma rotineira. O uso pode ser considerado em pacientes selecionados com alto risco (imunossuprimidos, uso prolongado de antibióticos, cirurgia abdominal, internação prolongada).

Descalonamento — agora recomendação forte

Quando houver diagnóstico microbiológico confirmado com perfil de sensibilidade disponível, o descalonamento passou de recomendação condicional para forte (evidência muito baixa, mas diretriz forte pela análise de benefícios/riscos). Isso reforça a cultura de stewardship (gestão responsável) e é um ponto que deve ser cobrado nos rounds de UTI.

Descontaminação seletiva do trato digestivo (SDD)

Para unidades com baixa prevalência de resistência antimicrobiana, o protocolo agora traz recomendação condicional a favor da SDD em adultos ventilados com sepse ou choque séptico — isso é completamente novo. A metanálise de 32 ECRs mostrou redução de mortalidade (RR 0,91, evidência moderada). Cabe salientar que em ambientes com alta prevalência de MDR (como muitas UTIs brasileiras), a indicação deve ser avaliada com cautela.

Hemodinâmica e Vasopressores

Alvo de PAM em idosos — nova recomendação

A recomendação de alvo de PAM ≥ 65 mmHg é mantida como recomendação forte. A novidade é que, para pacientes com 65 anos ou mais, há agora uma recomendação condicional para alvo de 60–65 mmHg, baseada principalmente nos dados do trial 65 e de uma metanálise de dados individuais. Isso tem implicações diretas: esses pacientes podem se beneficiar de menos vasopressor sem piora de desfechos, e pode haver redução de eventos adversos relacionados à terapia.

Noradrenalina periférica — revisitada

O protocolo reafirma a recomendação condicional para iniciar vasopressores periféricos enquanto o acesso central não está disponível. Os dados continuam sendo de evidência muito baixa, mas a prática foi consolidada e o protocolo 86,6% dos próprios analistas relatam usar essa abordagem em algum momento. A orientação é para monitorização frequente do acesso e protocolo de segurança para extravasamento.

Monitorização pressórica

Uma mudança de paradigma: a diretriz 2021 sugeria monitorização invasiva de PA assim que possível. A versão 2026 adota posição mais equilibrada, sugerindo que invasiva ou não invasiva são aceitáveis, com ressalva para preferência por invasiva em pacientes em doses intermediárias a altas de vasopressor, com múltiplos vasopressores ou com discordância nas medidas não invasivas. O trial EVERDAC, publicado após o fechamento do documento, corrobora essa mudança.

Suporte Respiratório

A atualização mais relevante aqui é a nova estrutura de recomendações para cânula nasal de alto fluxo (HFNC) em falência respiratória hipoxêmica aguda. O protocolo agora recomenda HFNC sobre oxigênio convencional (recomendação condicional) e sobre VNIPP (também condicional) em pacientes com:

• PaO₂/FiO₂ < 200 ou SpO₂/FiO₂ < 235

Isso é novo em relação ao 2021, que não estruturava essa comparação de forma direta. Também há recomendação condicional para prona acordada em pacientes não intubados, baseada predominantemente em dados de COVID-19.

Para ventilação mecânica, chama atenção uma nova recomendação condicional para volume corrente de 6–8 mL/kg de peso ideal em pacientes sem ARDS — preenchendo uma lacuna que o protocolo anterior não endereçava diretamente.

Terapias Adjuvantes

Corticosteroides — mantidos mas com refinamento

A recomendação de corticosteroide IV no choque séptico é mantida como condicional. Sem grandes mudanças de indicação, mas o protocolo traz dados de metanálise dose-resposta sugerindo que não há benefício acima de 260 mg/dia de hidrocortisona equivalente.

Retirada ativa de fluidos — novidade

Para a fase pós-ressuscitação aguda, há agora recomendação condicional a favor de remoção ativa de fluidos (diuréticos e, se insuficientes, ultrafiltração). Isso formaliza uma prática que muitos já faziam, mas que agora tem respaldo explícito no protocolo.

O que foi recomendado contra — novidades

Várias eram recomendações fracas ou sem posição clara no protocolo anterior. As recomendações condicionais contra o uso de:

• Vitamina C - IV

• Vitamina D (para tratamento de sepse)

• Imunoglobulina - IV

• Beta-bloqueadores

• Antipirético para melhora de desfechos clínicos (manutenção para controle sintomático é aceita)

• Purificação sanguínea de rotina.

Considerações Finais

Os pontos que merecem implementação mais imediata no dia a dia são:

• Infusão prolongada de beta-lactâmicos (evidência mais robusta)

• Meta de PAM mais baixa em idosos

• Refinamento do uso de antifúngicos e cobertura anaeróbica

• Formalização do uso de cânula nasal de alto fluxo (HFNC)

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