Segurança do Paciente: Modelo do Queijo Suíço e Erro Médico

PMSO - Prefeitura Municipal de Sorocaba (SP) — Prova 2018

Enunciado

Hipócrates (460 a 370 a.C.) cunhou o postulado Primum non nocere, que significa — primeiro não cause o dano. O tema segurança do paciente ganhou relevância a partir da divulgação do relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is Human. Esse relatório se baseou em duas pesquisas de avaliação da incidência de eventos adversos em revisões retrospectivas de prontuários, realizadas em hospitais de Nova York, Utah e Colorado. Nessas pesquisas, o termo evento adverso foi definido como dano causado pelo cuidado à saúde e não pela doença de base. A figura abaixo apresenta o modelo do queijo suíço de James Reason, uma abordagem sistêmica para gerenciar o erro ou a falha. O modelo mostra que quando não há camadas de queijo (barreiras), os buracos se comunicam. O vetor, mostrado na figura, representa que o risco (falha) não encontrou barreira e atingiu o paciente. Sobre esse modelo pode-se afirmar, exceto:

Alternativas

1. A) Esse conceito propõe a mudança de foco de erro individual pelo foco nos defeitos do sistema.
2. B) O cuidado deve ser centrado na equipe médica para evitar a síndrome do esgotamento profissional (burn out) dos profissionais médicos. 
3. C) Mudar os modelos de cuidado baseados na excelência do desempenho individual e independente, para modelos de cuidado realizado por equipe profissional interdependente, colaborativo e interprofissional. 
4. D) É necessário mudar de ambiente punitivo para uma cultura justa que procura diferenciar os trabalhadores cuidadosos e competentes que cometem erros; dos que têm um comportamento de risco consciente e injustificadamente arriscado.

Pérola Clínica

Modelo do Queijo Suíço foca em falhas do sistema, não apenas no erro individual, promovendo cultura justa.

Resumo-Chave

O Modelo do Queijo Suíço de James Reason enfatiza que os erros na saúde são frequentemente resultado de falhas em múltiplas camadas do sistema (barreiras), e não apenas de falhas individuais. A segurança do paciente exige uma abordagem sistêmica, uma cultura justa e cuidado interprofissional.

Contexto Educacional

A segurança do paciente é um pilar fundamental da prática médica moderna, com raízes no postulado hipocrático 'Primum non nocere'. O relatório 'To Err is Human' do Institute of Medicine (IOM) em 1999 foi um marco, evidenciando a alta incidência de eventos adversos e a necessidade de uma abordagem sistêmica para a prevenção de erros. Eventos adversos são definidos como danos causados pelo cuidado à saúde, e não pela doença de base do paciente. O Modelo do Queijo Suíço, proposto por James Reason, é uma ferramenta conceitual crucial para entender a ocorrência de falhas. Ele postula que os sistemas de saúde possuem múltiplas camadas de defesa (as 'fatias de queijo'), cada uma com suas próprias falhas ou 'buracos'. Um evento adverso ocorre quando esses buracos se alinham em todas as camadas, permitindo que um risco atinja o paciente. Este modelo desvia o foco do erro individual para as falhas latentes no sistema. A implementação de uma cultura de segurança do paciente envolve a transição de um ambiente punitivo para uma cultura justa, onde os erros são vistos como oportunidades de aprendizado e melhoria do sistema, e não apenas como falhas pessoais. Isso também implica em promover o cuidado centrado no paciente e realizado por equipes interprofissionais e colaborativas, reconhecendo que a segurança é uma responsabilidade compartilhada e sistêmica, e não apenas individual.

Perguntas Frequentes

O que é o Modelo do Queijo Suíço de James Reason?

É um modelo que ilustra como os erros e falhas na segurança do paciente ocorrem devido a múltiplos 'buracos' (falhas) em diferentes camadas de defesa (barreiras) de um sistema, que se alinham para permitir que um evento adverso ocorra.

Qual o principal objetivo da segurança do paciente?

O principal objetivo é minimizar o risco de danos desnecessários associados ao cuidado de saúde, através da identificação e mitigação de eventos adversos e da promoção de uma cultura de segurança que priorize a prevenção e o aprendizado.

Como a cultura justa se relaciona com a segurança do paciente?

A cultura justa busca diferenciar erros acidentais de comportamentos de risco conscientes, promovendo um ambiente onde os profissionais se sintam seguros para relatar erros sem medo de punição, permitindo o aprendizado e a melhoria do sistema.

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